一、引言

　　我国的医疗、医保、医药体制改革使得医疗市场放开，多种成分的医疗服务主体参与竞争，新医保体制使医疗区域性统一市场初步形成，竞争日益激烈。公立医院获得的政府投入逐年减少，主要依靠医疗服务补偿自身耗费，由于公益性质，政府对它的价格、业务、资源配置等都有严格规制，市场化配置资源的能力和竞争手段受限，挖掘自身管理潜力，加强成本管理日见必要，但由于各种原因，公立医院成本管理水平很低，不能适应新的战略管理需要，需要引入新的成本管理思想来帮助医院。

　　二、公立医院成本管理现状及存在问题

　　现在随着国家给予公立医院“以药补医”政策所间接导致的高价药畅“销”现象，高回扣现象等，成为老百姓医疗费用负担越来越重的重要原因，主流媒体对“看病难看病贵”问题的舆论越来越强烈，医保部门对医疗费用控制、药占比控制等措施和行政性手段也趋于严厉，医院通过病人费用增长手段获得补偿的途径越来越窄。这些客观因素使得公立医院在成本管理方面存在很大的问题。

　　1 、缺乏完整规范的医疗服务成本核算体系

　　尽管1 9 9 9 年颁布的《医院财务制度》，并规定了有关帐户，但是在《医院会计制度》中，并没有规定相关的会计核算帐户，导致医院的成本核算没有会计基础。如《医院财务管理办法》第十九条规定：“医院实行成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算。成本核算费用分为直接费用和间接费用。”但只是从原则上对如何进行成本核算作了笼统的规定，而医院会计制度并没有对成本核算作出规定，从而导致财务会计核算无法提供成本核算资料。缺乏医院成本会计制度。成本核算所需数据只能从财务帐目及报表上间接获取，甚至需要建立新帐，从头统计才能获得，造成医院间口径不一，无法比较。

　　2 、成本信息可信度不强

　　不少医院成本管理基础工作薄弱。医院原始记录不真实、不健全。

　　3 、间接成本的分摊问题

　　这里主要有两个问题：一是不少医院没有充分安装各种水电气的量表，无法把可以成为直接成本的消耗直接化。中心就是间接成本的分摊标准，一般都是按员工数、使用面积数、病人数等几种方法，但在实际工作中，往往凭经验确定，不够客观和准确。

　　4、医院服务项目繁杂，难以标准化

　　这里包含两个问题，一是缺乏医疗服务工作量的标准计量体系，难以准确核算项目成本。二是医疗服务项目的界定不明确，不统一，不规范，影响了项目核算成本的准确性、可比性。

　　5、缺乏成本核算软件，使得任务繁重的成本核算工作很难推广

　　成本核算工作量很大，必须借助现代信息技术手段的帮助，否则成本核算自身会形成很大成本，同时，成本信息也不能及时汇总产生和分析，失去了帮助决策和指导改进的意义。

　　三、实行战略化成本管理模式及可行性分析

　　通过上面所说当前公立医院成本管理方面存在的问题，笔者建议实行战略化成本管理模式。

　　所谓战略化成本管理就是指，在公立医院确定战略定位后，首先根据战略定位确定产出目标，再与目标成本（ 投入）相匹配，选取若干标志性成本效率指标（关键指标），其次，将医院运营的实际产出与实际成本相匹配，将实际成本效率与目标成本效率通过关键指标进行比较，评价实际的成本管理水平，指出改进的方向和路径。其具体可行性分析如下：

　　1、政府方面的可行性分析

　　中共中央、1 9 9 7 年颁发的《关于卫生事业改革和发展的决定》（中发3号）指出 :“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”.《决定》也指出：“卫生事业发展必须和国民经济及社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应。”

　　2006 年9 月，国家发改委下发《医药行业“十一五”发展指导意见》 的文件，指出“新的卫生体制改革目标是，2010 年实现我国对WHO 人人享有卫生保健的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障”.

　　政府是公立医院的出资人、运营者和监管者，每年给以拨款补助，免除各种税费，国家承诺提供公民基本医疗保障，各级公立医院就是基本医疗保障体系中的结点，是承担该任务的主要载体。

　　笔者认为，从政府要求这个角度看，公立医院的战略目标是： 持续提供与区域社会经济发展水平相适应的，与自身实力和功能相匹配的基本医疗和非基本医疗服务，并不断提高医疗服务质量和水平，降低服务费用，获得合理补偿，减少国家财政投入负担。

　　2、群众方面的可行性分析

　　从群众角度（ 即服务对象或需方角度）看，公立医院战略目标应该是：提供在费用负担上患者能够承受的基本和非基本医疗服务，不断提高医疗质量、水平和综合服务质量，产出满意的服务。

　　总之，就是医疗卫生行业经常说的“为患者提供质优价廉的医疗服务”.

　　3、从公立医院自身角度可行性分析

　　从具体医院的微观角度（ 即供方角度）看，其战略目标取决于公立医院存续发展的基本目的和客观要求。可以把公立医院看作是一种规制严格的企业，其战略目标是： 在服从国家规制和完成政府指令性任务的前提下获得医院消耗的合理补偿，并争取有所发展。

　　“规制严格”是指公立医院实行由政府规定价格（项目价格）、规定规模（床位数等）、规定服务种类（科室和服务项目）、被动接受业务量（不能自主决定减少业务量）、必须接受贫困人群急诊和政府指令性任务等。

　　从以上三点分析可以知道，政府侧重公立医院应该提供让老百姓满意（包括医疗质量和医疗费用）的医疗服务，同时医院尽可能加强经费的自给率，减少财政支出的压力； 群众侧重公立医院提供费用尽可能低廉、有质量和安全保证的医疗服务，同时服务环境和水平也应不断提高； 医院自身侧重在保证医疗质量和水平、服从国家价格政策前提下，首先保证医院自我补偿，以确保医院正常运转。对具体医院来说，获得充足的补偿既是医院生存必需，也是持续提供“质优价廉医疗服务”的保证。

　　四、结论

　　公立医院由于其多元化的战略目标，使得公立医院的运营面临着努力方向相互矛盾的挑战，如何在获得自身充分补偿和健康发展的同时，为社会提供质优价廉的医疗服务，是每个医院经营者面临的挑战。目前成本管理在医院运营管理中还远远没有发挥它的作用，主要原因在于成本核算基础的薄弱和人们意识的落后。先进的公立医院成本管理思想，是帮助医院充分挖掘潜力，走内涵发展道路，实现战略目标的有力工具。

　　所以笔者建议公立医院必须根据自身情况，制定一套适合公立医院内外环境与产业特点的，战略成本管理运行理论、模式与方法，旨在帮助公立医院从战略角度管理成本与成本信息，更好地实现多元化战略目标，最终达成公益性使命。